Médecine

L’APMA est régulièrement sollicitée par des adhérents qui se voient refuser le remboursement de préparations magistrales homéopathiques pourtant éligibles du remboursement

Nous fournissons à ces adhérents les textes et l’argumentation qui devraient leur permettre de rectifier l’interprétation restrictive voire erronée de certaines caisses – quand il ne s’agit pas de mauvaise foi ou de mauvaise volonté. Plusieurs CPAM sont en effet réfractaires à toute logique juridique et plusieurs cas sont en attente de jugement par le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale (TASS) – instance qui règle sans frais les différends entre les assurés sociaux et leur caisse.

De manière générale, nous conseillons à nos adhérents de ne pas se laisser influencer et de persévérer dans la défense de leurs droits.

Plusieurs cas de figure se présentent :

1er cas : Le pharmacien – généralement intimidé par les instructions des caisses – refuse de mentionner PMH remboursable au verso du double de votre ordonnance destiné à la caisse et vous fait payer la totalité de la PM.

Vos arguments et les textes que vous lui fournissez ne le convainquent pas. Dans ce cas, demandez-lui de bien faire figurer la mention « PMH non remboursable » afin que son refus soit consigné.

Nous avons des cas où le pharmacien ne porte pas cette mention – il se contente de faire payer le médicament au patient qui ne dispose donc pas de la preuve écrite du refus et ne peut faire valoir ses droits auprès de sa caisse.

En effet, pour pouvoir formuler une réclamation ultérieure, il est très important d’exercer sa vigilance dès l’achat des médicaments. Demandez-lui également de vous fournir copie des textes ou circulaires de la CPAM sur lesquels il fonde son refus.

Lorsque vous rentrez chez vous après avoir relevé les PM refusées au remboursement par votre pharmacien, vous pouvez écrire à votre caisse sur la base de l’argumentation figurant dans la proposition de lettre ci-dessous.

.

2ème cas : Votre pharmacien a bien noté PM ou PMH remboursable et c’est la caisse qui refuse le remboursement – ce refus est mentionné sur le bordereau que vous recevez. Si le pharmacien a pratiqué le tiers payant, la caisse réclame au patient de rembourser ce qu’elle estime indument déduit.

Il faut donc écrire à votre caisse pour demander la juste application des textes en vous appuyant sur l’argumentation de la lettre ci-dessous.

ATTENTION

I – Vous devez au préalable vous assurer que votre médecin a bien apposé au regard de chaque PM la mention manuscrite « Préparation Magistrale à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles ».

II – Vous devez aussi vérifier qu’il s’agit bien de préparations magistrales homéopathiques c’est-à-dire dont tous les composants sont suivis des lettres D ou CH accompagnées d’un nombre. La lettre D signifie dilution Décimale hahnemannienne et la lettre C : Centésimale hahnemannienne. Le nombre indique la hauteur de la dilution, par exemple : Arnica D6 ou Nux vomica 5CH. (Rappelons que l’homéopathie anthroposophique est diluée en décimales et l’homéopathie classique en centésimales).

Remarque : Il ne peut plus vous être opposé de refus sous le prétexte que les PM ont été préparées à l’avance, l’obligation d’extemporanéité ayant été levée par la loi n° 2008-237 du 15 avril 2008 – Article 9-II ci-dessous.

III – Les préparations phytothérapiques c’est-à-dire à base de plantes non homéopathisées ou d’huiles essentielles ne sont pas remboursables conformément aux textes énoncés ci-dessous. Par exemple « VISCUM ALBUM fermenté » n’est malheureusement plus remboursable depuis la dernière règlementation (Arrêté du 20 avril 2007).

IV – Les spécialités grand public ne sont pas remboursables

Liste des spécialités proposées en France par le laboratoire Weleda (fabrication de médicaments utilisés en médecine anthroposophique).

Arnicagel, Rheumadoron, Choléodoron, Sels calcaires, Digestodoron, Somnidoron, Gencydo, Stressdoron, Infludo, Pertudoron Rhinodoron

Marche à suivre pour formuler votre réclamation

1er niveau de démarche – Vous pouvez envoyer la lettre ci-dessous en l’adressant à Mr le Médecin Conseil

2ème niveau – en cas de refus, le texte doit être adressé à la Commission de Recours Amiable (CRA) dans les deux mois qui suivent le refus.

3ème niveau – En cas de nouveau refus par la CRA, adresser la lettre au TASS – Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale – de votre département.

Dans tous les cas, joindre à la lettre :

– Copie de votre ordonnance

– Copie du bordereau faisant apparaître le refus

– Copie des courriers échangés avec votre caisse

– Copie des deux textes réglementaires applicables mentionnés dans votre lettre – à demander au secrétariat de l’APMA qui peut vous les envoyer par Internet ou par courrier.

Cas particuliers :

Si le motif de refus ne correspond pas au texte que nous vous proposons, consultez l’APMA avant d’entreprendre une démarche.

Veuillez tenir l’APMA informée du résultat – positif ou négatif – de vos démarches. Les jugements du TASS font jurisprudence et peuvent servir pour les démarches d’autres adhérents.